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漫谈重症｜ICU后综合征的预防和治疗

发表时间：2022-03-10 12:10
医学术 2022-03-10 11:29
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危重病医学的进步使得危重病生存者人群日益增多。许多生存者出现了认知、健康和身体机能方面的障碍，这被称为ICU后综合征(post-intensive care syndrome, PICS)。
PICS的临床表现包括一系列的认知、精神和躯体征象及症状，其3个方面(认知、精神和躯体)之间都存在复杂的关系，其中一个方面出现障碍通常与另外某个方面新发或恶化的功能障碍相关。
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据数据显示，在美国每年入住ICU的570万人次中，大约480万将存活。虽然尚不明确生存者中PICS的确切发生率，但估计其中有≥1/2将会遭受PICS某些方面的困扰，如认知、精神或躯体功能障碍。
一项观察性研究纳入因危重病而在ICU接受过生命支持的生存者，发现其中相当比例新出现了认知损害、抑郁和/或日常生活失能，3个月时的比例为64%，12个月时为56%[1]。

预防PICS有哪些有效策略？

预防PICS的最有效策略是在ICU入住期间尽量减少镇静，优先考虑早期躯体康复，并将之持续于整个恢复过程。虽然认知康复联合理疗(physical therapy, PT)时可能会被证实有益，但还需要进一步研究来探讨该方法的效果。

01

ABCDEF集束化干预方案


为尽量减小危重病患者(特别是接受机械通气)发生PICS的可能性，我们提倡ABCDEF集束化干预方案，包括：
√   通过每日打断镇静的使用和逐步脱离呼吸机的方式，实施唤醒和呼吸协同策略
√   谵妄(Delirium)监测和处理
√   可行时，在ICU时早期(Early)离床活动
√   允许家属(Family)参与
另外，当可行时临床医生应提供已知能够最佳化神经系统结局的处理，包括浅镇静操作，并避免低血糖和低氧血症。
一项前瞻性研究纳入15,000余例ICU成人患者，为上述方案提供了最佳支持性证据，据其报道，采用ABCDEF集束化干预降低了发生以下结局的风险：7日内死亡(HR 0.32，95%CI 0.17-0.62)、机械通气(OR 0.28，95%CI 0.22-0.36)、昏迷(OR 0.35，95%CI 0.22-0.56)、谵妄、使用物理约束和再收入ICU[2]。

02

ICU日志


患者会遗失ICU期间的一些记忆，日志有利于其形成事实记忆。不过，虽然小型前瞻性或随机研究显示患者入住ICU期间有计划地让家属和/或医务人员记录ICU日志可减少PTSD症状。
但一项大型随机试验未能证实该益处[3]。试验纳入657例在ICU接受机械通气≥2日的患者，发现记录ICU日志组与未记录组相比，出ICU后3个月时显著PTSD症状的发生率相近(为30%和34%)。据报道，两组的家属中PTSD、焦虑或抑郁症状的情况也无差异。与之前的非随机研究不同，该试验的干预中不包含出院后心理疏泄。
实施ICU日志可能具有挑战性，并存在管理、信息和操作多方面的困难。

03

尽早离床活动/理疗


我们一般尽可能减少对ICU患者镇静还鼓励其尽早活动，最好是在入住ICU的第1日开始，前提是心血管、呼吸系统和神经系统稳定，患者正在接受稳定或减低剂量的血管加压药及机械通气也不应阻碍活动。虽然研究证据不一致，但美国胸科学会(American Thoracic Society, ATS)、美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians, ACCP)、SCCM均支持该做法。
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一篇meta分析纳入4项试验，发现较之常规照护，以早期活动为目标的干预可缩短机械通气时间(MD 缩短2.7日)，提高患者出院时能行走的几率(64% vs 41%)[4]。
而一项随机试验纳入314例危重病患者，发现在早期康复治疗方案的基础上增加早期卧床踏车训练和股四头肌电刺激不会改善出ICU时的整体肌力[5]。但需注意，该研究的对照组由物理治疗师在每个工作日进行评估和干预，可能使结果存在偏倚。
重要的是，虽然早期或积极理疗方案可能有益处，但它不应阻碍对部分患者有益的其他生命维持的治疗(如，对重度ARDS患者进行的神经肌肉阻断和采取俯卧位)。

04

认知治疗


一项初步研究将87例内科和外科ICU患者进行了随机分组，结果显示与常规照护或理疗单用时相比，在ICU入住期间加用一日2次的认知治疗并没有带来获益[6]。
另一项小型初步随机试验将用于减轻执行功能障碍的目标管理训练合并到转出后理疗方案中，结果发现干预组患者的执行功能显著改善[7]。
目前，还需进一步研究，以明确危重病患者早期接受认知治疗是否能有效预防PICS。

05

其他方面


有研究表明，使用一种胰岛素方案(逐步调整剂量到血糖浓度正常)能够降低ICU获得性肌无力的发生率。但对于危重病患者，必须权衡这种潜在获益与低血糖相关远期神经心理损害。同样，虽然有报道称给予糖皮质激素能降低PTSD风险，但不应仅为了这一目的而给予糖皮质激素。

治疗PICS的基本方法

对于有PICS症状和体征的ICU生存者，临床医生应该相应地治疗PICS的每个方面，并寻求恰当的转出ICU后的服务(如，认知、心理健康和物理治疗，职业康复，社会支持)。危重病早期开始的躯体康复治疗可能会减少认知损害和精神病况，以及改善躯体功能。
此外，虽然PICS患者接受特异性认知治疗的许多获益未经证实，但是根据存在类似障碍(如，痴呆、脑卒中、机动车辆事故、发育延迟)的人群所外推出的数据，通常还是会使用特异性认知治疗。
√   认知障碍可以使用非药物干预联合药物干预进行治疗
√   焦虑可以使用药物疗法、心理疗法和非药物疗法进行治疗
√   抑郁通常使用药物疗法联合非药物疗法进行治疗
√   PTSD通常使用药物疗法联合非药物疗法进行治疗
√   性功能障碍的处理通常为治疗基础疾病(通常是PTSD)、相关的心理健康状况以及药物治疗
√   营养不良的治疗通常是提供热量(最好经口)，但偶尔需要管喂食或胃肠外营养

01

随访


最佳的随访尚不明确，但需要以恰当间期(最初为每2-3个月1次)对大多数患者随访数年，而具体的随访间期需要根据每例患者的特定需求个体化。
该人群的最佳照护方式是多学科团队方式，其包括内科医生、专科医护人员、社会服务以及作业治疗师和理疗师。本病的自然病程尚不明确，但由于PICS的症状和体征通常持续存在，大多数患者将需要数月乃至数年的照护。有必要实施进一步的研究以确定PICS的自然病程、新治疗策略的效果，以及恰当的随访。
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“同伴支持小组(peer support groups)”是一种新策略，现已在国外尝试用于缓解PICS。在心脏手术、心肌梗死、创伤和儿科重症监护后采用同伴支持似乎可减轻患者的心理困扰，增加其社会支持。
建立同伴支持团体的其他益处可包括：提供共情和实用建议以促进患者康复；还可增加我们对生存者的经历及其恢复的了解，包括就当前信息交接的障碍提供针对系统的反馈，从而为质量改进提供支持并改善用户体验。

02

ICU后综合征(PICS)门诊


由于认识到有必要照护危重病后存在医疗、心理健康、社会支持和咨询需求的患者及家庭，美国和英国已经引入了PICS门诊。然而，关于其获益的数据并不一致：
●一项系统评价纳入了8项涉及PICS若干干预的随机试验，结果发现ICU随访门诊的后续治疗减少了女性事件影响量表(一个PTSD的指标)[8]。
●一项纳入291例伴脓毒症和脓毒性休克的生存者的多中心随机试验报道，基于PCP的小组干预，包括就诊、教育、亚专科医师转诊、用药(由经过训练的人员执行)，在患者ICU出院后6个月时并未改善心理健康相关生存质量(由心理健康总分测定)[9]。然而，基线心理健康评分接近群体常值，并且有严重认知损害的患者被该试验排除在外，这可能限制了对该治疗策略潜在获益的检测。

此类门诊医护人员提供的个案佐证强调了他们的诊断和分诊作用，并认为ICU后干预措施可改善ICU治疗质量。但还需要更具针对性的研究，以检验诸如此类的门诊干预能否改善PICS生存者或其家庭的最终结局。

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PICS是危重病后出现新发或恶化的认知、精神或躯体功能障碍。虽然尚不明确危重症生存者中PICS的确切发生率，但估计其中有1/4-1/2或更多会遭受PICS某些方面的困扰，如认知、精神和躯体方面的问题。

对于每例危重病存活者，均应获取完整的病史和进行全面的检查，以评估有无PICS的症状和体征。在转出ICU后的最初6-12个月内，PICS的症状和体征会出现改善。但许多患者的障碍会持续数年。PICS通常导致患者无法重返工作和生存质量降低，以及随后数年内死亡风险增加。

我们提倡医护人员与危重症生存者家属之间采取良好的沟通策略(例如，开放式探望)，以促进实现对PICS进行有效预防和治疗的重要目标。

【参考文献】：

1.Maley JH, Brewster I, Mayoral I, et al. Resilience in survivors of critical illness in the context of the survivors' experience and self-reported neuropsychological andphysical function. Ann Amer Thorac Soc 2016.

2.Pun BT, Balas MC, Barnes-Daly MA, et al. Caring for Critically Ill Patients with the ABCDEF Bundle: Results of the ICU Liberation Collaborative in Over 15,000 Adults. Crit Care Med 2019; 47:3.

3.Garrouste-Orgeas M, Flahault C, Vinatier I, et al. Effect of an ICU Diary on Posttraumatic Stress Disorder Symptoms Among Patients Receiving Mechanical Ventilation: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; 322:229.

4.Girard TD, Alhazzani W, Kress JP, et al. An Official American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults. Rehabilitation Protocols, Ventilator Liberation Protocols, and Cuff Leak Tests. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195:120

5.Fossat G, Baudin F, Courtes L, et al. Effect of In-Bed Leg Cycling and Electrical Stimulation of the Quadriceps on Global Muscle Strength in Critically Ill Adults: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2018; 320:368.

6.Brummel NE, Girard TD, Ely EW, et al. Feasibility and safety of early combined cognitive and physical therapy for critically ill medical and surgical patients: the Activity and Cognitive Therapy in ICU (ACT-ICU) trial. Intensive Care Med 2014; 40:370.

7.Jackson JC, Ely EW, Morey MC, et al. Cognitive and physical rehabilitation of intensive care unit survivors: results of the RETURN randomized controlled pilot investigation. Crit Care Med 2012; 40:1088.

8.Mehlhorn J, Freytag A, Schmidt K, et al. Rehabilitation interventions for postintensive care syndrome: a systematic review. Crit Care Med 2014; 42:1263.

9.Schmidt K, Worrack S, Von Korff M, et al. Effect of a Primary Care Management Intervention on Mental Health-Related Quality of Life Among Survivors of Sepsis: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016; 315:2703.




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