如何界定适度医疗

发表时间:2021-04-22 15:08

转载于 医学与哲学

作者:朱宁


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作者简介:朱宁(1955-),女,主任医师,教授,研究方向:心血管疾病的临床诊疗、临床决策。

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大连医科大学附属第二医院心血管内科 辽宁大连 116027

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摘要:适度医疗的概念清楚,多少年不变,但是具体操作是随国家、社会、经济、医疗技术甚至医保政策的变化而变化的。是否适度在医生与患者之间其认知是有差异的。在疾病诊断过程中医生认为对诊断疾病有帮助的措施就是适度的;患者的认知取决于对医生的信任程度以及经济承受能力,当然医生的经验及最终的结果是确定是否适度医疗的关键。总之,(1)有德、有能医生推荐的,即确实是从患者利益出发,有经验的医生推荐的;(2)患者有意愿,即患者认为符合自身的情况愿意接受且经济上能承受的医疗措施就是“适度医疗”。

关键词:适度医疗,患者意愿,经济实力,医疗结局

“适度医疗”是什么?适度医疗是源自“过度医疗”,没有“过度医疗”就没有“适度医疗”的说法,如同没有“下”,就不成其为“上”。过度医疗近些年已有较多讨论,它的出现有其社会学和经济学的原因。适度医疗杜治政[1]2005年即定义:为患者提供有效、安全、便捷、耗费少的医疗服务,至今概念未变。但它是动态变化的,又是依国家、社会、经济、医疗技术、医保政策,甚至民俗习惯不同而变化的。理论上讲这是在讨论一个“度”的问题,对患者实施的诊疗手段与患者实际需要之间相符合的程度,实则不然,很大程度上这就是一个经济问题。适度也好,过度也好,临床医疗不外乎两件事:疾病的诊断和治疗。


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1 疾病诊断中的适度医疗


疾病诊断中的适度医疗就是为了明确诊断所进行的医疗活动,而不是对诊断无用的、与诊断无关的甚至对患者有伤害的检查等医疗活动。说起来容易,但是否“适度”,没有标准。从医生角度还是患者角度看问题结论也有所不同。


1.1 医生角度看疾病诊断过程中的适度医疗

1.1.1 最终诊治的结果决定医疗是否适度   一位58岁的女性患者,出现呼吸困难症状仅十天,检查发现大量血性心包积液,这种情况只能是两个结果:结核、肿瘤。该患者以往没有结核病史,目前无结核证据。所以诊断考虑肿瘤的可能性大。但是心包积液的化验没有发现肿瘤,医生建议自费一万元查一个正电子发射型计算机断层显像(positron emission computed tomography,PET-CT),以期发现全身是否有肿瘤(因为心包积液多数是由身体别处的肿瘤转移到心包的表现)。患者家里经济不富裕,家属问:如果查出肿瘤还能治吗?回答是:那一定是肿瘤晚期(无论是哪个部位的肿瘤),一般不能治了。因此家属犹豫了。最终家属同意查PET-CT, 结论是没有发现肿瘤,最终诊断是结核,最后接受结核的系统治疗后患者痊愈了。回头讨论这个患者PET-CT检查是适度医疗吗?现在的答案是肯定的,因为依据PET-CT的结果我们基本排除了肿瘤,然后转回来按照结核治疗取得了理想结果(试验性治疗有效)。但是如果PET-CT结论是发现了肿瘤,患者因此确定为肿瘤晚期,很大可能是没有任何治疗可以做了,直至去世。那个时候是不是会说这个PET-CT检查属不“适度医疗”了呢?很可能有这样的观点。


心血管病患者,医生都要求查一下24小时动态心电图,有些患者有异议:查这个没有用啊?!但是医生们发现不少患者都存在无症状的频发室性早博,室性心动过速,或者长间歇,而这是猝死的先兆,如果发现这种情况就要及时加用相关药物,可以避免猝死。好在动态心电图的检查只要200多元钱,因此跟患者讲清楚道理后大多数患者可以接受这项检查。如果检查结果是阴性,常有患者说:这不是白花钱了吗?殊不知如果是阳性(有问题),那就是捡回了一条命!因此说医生做临床决策时处处都有是适度还是过度的思考甚至挣扎,原因是要考虑患者的经济问题,如果全部由医保负担,患者就不会有异议。而牵扯到经济问题就很纠结,医生当然希望每一项检查对患者都是非常有价值的,换句话说都是阳性结果(发现疾病),对于患者疾病的诊断或确定下一步治疗有指导意义,但是不会世事如神,百发百中。


1.1.2 医方的自我保护意识决定医疗是否适度   近期,一位近80岁肝硬化消化道出血的患者胃镜下成功治疗后猝死在胃镜室,未做尸体解剖,确切死因不清楚。但是此后每一个要做胃镜的患者都必须先做心电图,甚至下肢静脉超声(以防肺栓塞的发生)。患者认为这是多余的检查,“过度”的检查,但是医生坚持必须做,如果以往都这样做了,是不是那个患者就不会猝死在胃镜室了(可能提前发现一些心脏的问题并给予及时处理)?在目前恶劣的医患关系下,医生宁可多做检查,因为现在还是有“举证倒置”之说,医调委讨论病例以及医疗事故鉴定时常会听到评审专家说:这个检查没做,就不能断定医生没有问题。所以医生一般都会尽量多做检查,并且认为这些检查都是“适度医疗”。


1.1.3 医生的经验决定医疗是否适度   一位76岁老年男性患者,间断胸痛5天,曾来门诊就诊,年轻医生检查后问题不大而告知回家随诊,没有必要住院。咨询一位老大夫后告知必须住院详查,患者犹豫中,次日胸痛再发,持续4小时不缓解,结果是急性广泛前壁心肌梗死,立即介入治疗,险些死在手术台上。该患者门诊年轻大夫看了一般检查没有问题而放回家,老大夫凭病史就断定有严重问题,力荐住院诊治。显然住院诊治是“适度医疗”,非常有必要,甚至可以避免本次急性大面积心肌梗死。此例患者的经历说明临床大夫的经验是适度医疗的重要影响因素。医生经验不足,可能会给予患者“过度检查”,以弥补经验欠缺误诊的问题[2]。但也可能像此例对患者病情认识不足而延误了疾病的诊治。


1.2 患者角度看疾病诊断过程中的适度医疗

1.2.1 对医生的信任度及经济条件决定医疗是否适度   一个年轻男性患者主诉尿频,小腹不适,有经验的医生一听就知道是前列腺炎,医生可以确定诊断。但是患者不放心,要求详查,结果查了超声,只是提示前列腺轻度钙化,确定没有其他肿瘤等疾病,仍然诊断前列腺炎。


一个50岁年轻女性胸痛患者,担心冠心病,医生确定不是冠心病,不需要做进一步检查,但是患者不放心,一定要详查冠状动脉血管CT造影(coronary computed tomography angiography,CA-CTA)近2 000元,甚至冠脉造影(coronary angiography)。患者认为是适度的,而实际上是不需要的,是浪费医疗资源,不是“适度医疗”。但是患者说:“我有钱,我不怕贵,我就要查啊!”那也无可厚非。


1.2.2 医生的经验影响患者的抉择与判断   一位18岁在读的大学生,2个月前熬夜后出现头昏伴恶心呕吐。先后去了几家医院查颅脑CT,耳科检查等未发现明显病症,按照耳石症、焦虑症治疗效果不显著,医生曾建议查个颅脑MRI,患者觉得花费太贵,也觉得不应该有什么大问题,因此未接受建议。但是症状逐渐加重并出现视物模糊,肢体麻木无力症状,此时(发病近两个月)接受医生建议查了颅脑MRI,结果发现是预后很不好的视神经脊髓炎谱系疾病,后悔未接受医生建议早些检查、确诊,结果延误了治疗。其中存在的问题是:

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(1)医生没有强调MRI检查的必要性,所以患者认为可做可不做,选择了不做;

(2)医生没有强调MRI重要性的原因是医生根本没有想到是这个病。

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此例患者没有选择作价格较贵的MRI检查,认为是过度医疗。回头分析实际上是非常有必要的“适度”检查。


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2 疾病治疗中的适度医疗


有人说:抢救该停就停。那么什么时候属于“该停”呢?真的很难说!


2.1 医生角度看适度治疗

2.1.1 家属意见影响医生的适度治疗   一位87岁,平素生活自理的老人,因为上呼吸道感染未及时就医,来院时已经表现有呼吸衰竭,入住ICU进行呼吸机治疗,医生认为积极治疗老人可以恢复健康。虽然家里经济不是问题,但是子女工作都很忙,给出的治疗意见是:不指望老人好起来,老人能够安静离去就行了!直接说就是不要治疗了,医生很不理解,很纠结:能救过来的不让救了。最终患者去世。这是医疗不足!都谈不上是适度医疗。


2.1.2 最终的治疗结果确定是否适度医疗   一位52岁中年女性肝癌患者,各种治疗都试过了,病情尚稳定,但是不理想,家属了解到最新的免疫治疗方法并决定采用(年治疗费用60万元),但却出现了发生率仅有0.06%的药物损害性心肌炎(死亡率50%),该患者未能挺过来,去世了。这个患者的免疫治疗是适度医疗吗?家属的选择有错吗?患者年仅52岁,无论患者还是家属,特别是家属都会选择最好的、最先进的方法,以期争取最好的结果,但是事与愿违。回头思考医生、家属都认为这是一次“过度治疗”,不是“适度治疗”。不选择这次免疫治疗的话,患者至少还可以活一年、两年。但是却十天就死亡了。医疗中很多举措是无法后悔的,因为结果就是人死了。医生的临床决策是很难的,不是1+1等于2这么明了,这么简单,其中有很多很多不确定因素,随时出现的变化等。虽然医学进步非常快,但是目前仍然可以说所有的医学救治都是探索性的。有人把医学比作一个挥舞着大棒与敌人(疾病)决斗的盲人,偶尔会击中敌人,但肯定会有误伤。


20世纪80年代冠状动脉左主干病变行介入、支架治疗是禁忌证,应该实施冠脉搭桥术,但是当时很多医院不具备冠脉搭桥手术的技术力量,患者病情危重,无法转院,无法等待,因此我们也对不少患者实施了左主干的介入治疗,挽救了一个个生命。患者活了没有话说,如果患者死亡了就会被批驳此举属于“过度医疗”,不符合指南。所以临床中常常有这样的理论:超指南、超纲的举措,成功了叫作创新;失败了就是非“适度医疗”。不少手术确是这样:可做可不做的手术,成功完成了,大家欢喜;万一有并发症或意外,就会被指责或追责为非“适度医疗”。


2.1.3 老年患者ICU治疗的困难抉择   一位94岁老人因为呼吸道感染入住ICU,随即发现合并有轻度心肌梗死,有肾功异常,凝血异常,老人希望见到家人,家人希望陪在老人身边,但是住在ICU里实现不了,患者及家属均很难过,尤其是家属。如果搬出ICU,又怕可以活命的机会被放弃了,一直纠结中。最终老人死在ICU。这种情况作为医生如何决策?是属于“抢救该停就停”的时候吗?显然还不是时候。等到“该停”的时候老人也已经神志不清了,出了ICU也没有意义了。ICU治疗的问题一直受到关注,因为

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(1)花费巨大;

(2)见不到亲人。

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究竟该不该进ICU?由什么来决定?实际上就由以上两个因素来决定:

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(1)家里有钱,不在乎一天几千元的花费,那就该进;

(2)患者要活命,不在乎家人是否在身边,那就应该进ICU。

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因为ICU肯定是救命的地方,但是您要医生给出明确答案:会好的?会死的?那是做不到的,医生完全没有办法给出准确的结局,特别是老年人的结局。医学确是一门关于不确定性和可能性的科学[3],谁都不能拍胸脯说出患者的结局。


2.2 患者角度看适度治疗

2.2.1 家庭经济条件决定是否适度医疗 70岁老年女性冠心病,退行性瓣膜病,心力衰竭很重的患者,家属要求全力救治,结果应用最先进的微创技术治疗了瓣膜病,又介入治疗再通了冠脉血管,外加应用昂贵的体外膜肺氧合治疗抢救,住院10天,耗资近80万元(自费20余万),最终患者虽病情仍然很重,但是较术前有明显改善,家属很满意(准备了60万,仅花费20万)。对于工薪阶层,70岁的老人,这肯定是无法支付的费用,但是对于家庭经济富足的人,即使让老母亲多活一周、一个月也愿意这样干,那这就是适度医疗。对于经济水平不同的患者来说,只要是他可以承受的,就是适度的。


2.2.2 患者意愿确定是否适度医疗   一位89岁的健康老人,因为体检告知有胆囊结石,坚决要求手术取出所有石头,医生说您没有相关症状,这么大岁数了,不用手术。他的理由是岁数不算大,2年前他还一口气拔了六个牙齿,身体承受一点没有问题。他认为我要使自己保持“健康”的状态,就是要把所有的“疾病”都去掉!患者认为是适度的。


2.2.3 治疗结果确定是否适度医疗   一位77岁男性农民,心脏病,心力衰竭,房颤,室性心动过速,2次经历心肺复苏才救过来的病情严重的患者,按照病情是应该安置植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter-defibrillator,ICD)治疗(12万元治疗费用)。但是医生考虑其预期寿命不足三个月,家里经济又不富足,花费10几万,如果还是活不到一年,感觉不合适,不是“适度治疗”,因此明显不推荐ICD治疗。但是患者女儿说:我父亲对我们家贡献很大,只要他要做,我们一定满足他。结果该患者手术安置了ICD,我们医生为了不辜负他家里花的那么多钱,竭尽全力对他进行救治。回家以后也同样严密电话、微信随访,指导用药,千方百计帮他调整用药,稳定心功能,患者虽然病情仍很重,但是目前已存活了2年。这一例患者在当时医生明显感到是“过度治疗”,家属认为是“适度治疗”。现在活了2年了,证明这是“适度治疗”。所以说有些处置是要回顾性评价。这中间实际有运气的成分,这合理吗?不合理。因为医生个个都是希望患者好起来,谁都希望成功而不是失败的。但是医学有所能为有所不能为确是一个冷峻的现实问题。


一位78岁女性胃癌术后,心内膜炎,房颤,心衰又极其消瘦、衰弱、恶液质,体重只有40公斤,又发生了股骨颈骨折。去了几家医院都说患者情况太差,不能做骨科手术。患者及家属都不愿意老太太从此卧床不起,强烈渴望能够手术治疗后离床活动。结果外科大夫术前做了充分准备后成功手术,顺利康复。本例手术是否属于“适宜治疗”?那么多医院都拒绝手术不是没有道理,大家都认为给这样的患者手术属于“过度治疗”,很可能手术做完了,但术后的大量问题使得患者可能丧失性命。但是最终在医生的努力下患者得到圆满的效果,证明手术对她是适度治疗。


93岁平素生活能够自理的患者突发急性心肌梗死,生命垂危,预计半小时内即会去世。两个女儿异口同声全力抢救,既使只有50%救活性命的可能也要争取。医生立即安排她急诊介入手术,结果成功开通了闭塞的血管,患者5天痊愈出院,生活如常。这是过度医疗吗?肯定不是,但是如果这个患者死在手术台上,肯定会被指责为“过度医疗”:这样的患者就不该手术,明知要死还做,那就是“过度医疗”嘛!


一个12岁孩子患过敏性紫癜肾炎,一个儿科专家建议免疫冲击治疗;再看一个专家告知不需要治疗,家属选择不治疗,结果一个月后自愈。不治疗是适度处理?应用激素、免疫抑制剂就是过度了吗?还是第一个医生经验不够?真的很难界定。总之,未治疗获得满意结果,说明未治疗是适度的。


2.2.4 老年患者服药的纠结 有些老人每天服药一大把,常说“吃药都吃饱啦!”就想可否减少或不用服药了。患者所服药物有两大类,一类是缓解症状的,一类是延长寿命的。大部分医生根据教科书、治疗指南办事,对于延长寿命的药物要求患者活到老吃到老,终生服药。比如高血压病,服用降压药的目的是预防脑出血、心脏扩大心力衰竭、肾脏衰竭,延长寿命的;动脉粥样硬化服用阿司匹林、他汀的目的是预防脑血栓、冠心病,延长寿命的。如果已经93岁、95岁了,目前没有心脑血管病或者是已经陈旧、稳定的心脑血管病,血压、血脂也不是太高(人老以后会自然就降低了),老人的意愿是少吃药,那就可以停用降压药、降脂药及阿司匹林了,这是适度医疗。因为这些药物延长寿命的目的已经达到了,已经90几岁了,没有必要为了再延长寿命而服用这些药物。如果老人愿意继续服药,那也没有问题,继续服药是符合指南的。相反对于缓解症状的药物,比如解决前列腺肥大、排尿问题的药物;解决睡眠的药物,那是必须服用的,是保证生活质量所必须的就应该继续服用,这是“适度医疗”。


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3 肿瘤治疗的尴尬


21世纪以来,肿瘤治疗的方法层出不穷,不仅仅是手术切除、放射治疗、化疗,又有了靶向治疗、免疫治疗,但是费用极其高昂,动则十万、二十万。一种针对肺癌的靶向药物,一个月的费用将近2万,在经济不发达地区,这个药费需要完全自费,对多数老百姓来说就是天价药费。而在经济发达地区由于有很好的医保政策(医保负担90%),对于当地患者来讲,就是适度的医疗。近两年抗肿瘤药物价格大大降低,比如易瑞沙(吉非替尼片,Erisa)由原来一个月花费15 000元已经降价到不足700元,且纳入医保,所以患者就可以用得起,也就属于适度医疗了。但仍然存在因地域差别导致医保支付比例不同的现象。


放射治疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一,放射治疗的设备也在不断更新,目前应用三维适形放疗、调强放疗等新技术使之放射治疗更精准,对身体损伤更小。但是价格也明显增长。过去老旧设备费用是治疗五周一万多元,患者自费1 000元~2 000元即可。但是随着设备的翻新,现在的费用是治疗五周5万多元,患者要自费15 000元~25 000元,增长了十倍。对于不少家庭就是很大的经济负担,对于无医保自费的患者更是难以承受。还有质子刀技术可以有效治疗重要器官的肿瘤,特别是颅内、眼部、头颈部肿瘤等,但是30万元一个疗程。新兴治疗方法:免疫治疗,程序性死亡受体-1抗体(anti-programmed cell death-1 antibody,PD1抗体)年费用50万左右。所以说,是否适度或过度医疗真的不能一概而论,没有标准,没有尺度,完完全全因人而异,依据患者的情况,家庭的情况,患者的意愿,家属的意愿……


胡大一[4]曾说:治不治的依据是什么呢?

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(1)化解患者的病痛、症状;

(2)控制可能的风险。

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化解症状、控制风险,二者有其一,或者二者均有,需要干预,需要治疗。如二者全无呢?最好的治疗是不治疗:“无为而治”。当前医疗技术的发展突飞猛进,检查技术先进,敏感,可以发现很早期的病变。但是一旦发现了病变就很难熟视无睹。对于老年患者,家庭经济不富足的家庭,胡大一教授的意见绝对可以采纳。但是对于年轻人以及家庭经济条件很好的家庭就不大可能做到“无为而治”,即使懂得了胡大一教授的意思,虽然是聪明之举,但是绝大多数患者是不能接受的。


近些年一直在说医学领域要改变观念,应该把注意力放到机体自身的调节能力、抗病能力,即自我痊愈能力上来[5]。要正确理解人的生理、病理现象;医学应该由疾病医学向健康医学、生态医学、稳态医学转化[6]。目前国际上的医疗体制较为典型的有政府承担公共卫生及全民医疗的“英国模式”;有市场化程度较高、补偿依赖商业医疗保险的“美国模式”和全民参加社会医疗保险、由社会医疗保险补偿医疗费用的“德国模式”[7]。我国医疗保障制度的发展已经有了很大进步,由1953年至20世纪90年代初的公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度三大块改革为当前的社会统筹基金与个人账户相结合的社会基本医疗保险制度,农村的医疗改革还在不断完善中[8]。但这是国家层面要考虑的问题。对于医生,当一个个实实在在的患者在医生面前的时候,他们要解决的是诊断和治疗的当下的问题。


总之,尽管医学以一种几乎无法想象的速度在发展,越来越多的疾病已可准确破解其病因、病理;越来越多有效的治疗方法可供选择。


但是医学与疾病的斗争永远是一场有始无终的角逐。中国古人说得好:学医三年,自谓天下无不治之症;行医三年,方知天下无可用之方[9]。适度医疗的概念因地域、医院、医生水平的不同而不同,适度医疗取决于医生的德、能以及医疗体制,更取决于患者的经济实力。无论发达国家还是发展中国家,所有医疗活动都十分关注医疗费用,政府要关心,医院要关心,医务人员要关心,病人更关心。什么是适度医疗?当今适度医疗离不开精准诊断,精准诊断离不开竞相生辉,各显其能的影像技术、检验技术。它们在疾病的诊断、鉴别诊断以及疾病的危险分层和预后判断中有重要的指导价值。所以当今的“适度医疗”应该是:

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(1)有德、有能医生推荐的,即确实是从患者利益出发,有经验的医生推荐的;

(2)患者有意愿,即患者认为符合自身的情况愿意接受且经济上能承受的医疗措施。这就是“适度医疗”。

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参考文献

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[1]杜治政.过度医疗、适度医疗与诊疗最优化[J].医学与哲学,2005,26(7):1-5.

[2]袁颖,叶晓芬,金美玲,等.影响诊断的主客观因素分析[J].医学与哲学,2018,39(12B):1-5.

[3]讴歌.协和医事[M].北京:生活·读书·新知三联书店,2007:327-328.

[4]胡大一.有时最好的治疗是“无为而治”[EB/OL].(2019-08-06)[2021-01-04].https://www.sohu.com/a/331808035_100075775.

[5]宋翠淼,焦元清,孙朔,等.人体生命活动若干规律与医疗干预[J].医学与哲学,2018,39(9A):29-31.

[6]刘虹.敬畏生命挚爱医学:《医学在走向何处》述评[J].医学与哲学,2014,35(2A):93-95.

[7]佚名.认识国际上的几种主流医疗保险制度[EB/OL].(2020-08-24)[2021-01-04].https://baijiahao.baidu.com/s?id=1675645332814739922&wfr=spider&for=pc.

[8]林振平.我国的医疗保障制度的发展历史[EB/OL].(2020-05-23)[2021-01-04].https://wenku.baidu.com/view/fbce4b982f3f5727a5e9856a561252d381eb209d.html.

[9]佚名.学医三年自谓无不治之证,行医三年始信无可用之方[EB/OL].(2018-06-22)[2021-01-04].https://www.meipian.cn/1eqbwsxm.



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